072-224-1717

健診時間 9:00~17:00(日曜・祝日除く)
※月により日曜ドックも行っております

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ご予約・お問い合わせ

ご予約をされる前にご都合のよい日程を
【健診日・予約状況】にて
ご確認ください。
スムーズな手続きを行う為に
ご質問やご予約の際には
必ずご予約申込事項にある項目
ご準備をおねがいいたします。

ご注意!お客様から寄せられた質問を
【よくあるご質問】
でもご紹介しています。
お問合せ前に一度
ご確認くださいませ。

ご注意!【協会けんぽ加入の方のお申込みに
ついて】

協会けんぽより届く
「生活習慣病予防健診申込書」
“健診を受ける日”を除く太枠内を記入し
ベルクリニックへ
FAXにて予約申込をお願い致します。
[ベルクリニック 予約FAX番号]
072-600-0130

※上記FAX番号は
ベルクリニック専用番号となりますので
協会けんぽへは届きません。

FAX送信頂くお申込書は順次ご予約の
手続きを行います。
手続きに2週間程お時間をいただいて
おりますが
万が一
FAX送信後2週間を経過しても
連絡がない場合はお手数ですが
ご連絡を頂けますよう
よろしくお願い致します。

ご注意!各種健康保険組合・各事業所との
契約により、検査項目や料金が
異なる場合があります。
詳しくは、各健康保険組合・各事業所へ
ご確認ください。

ご予約
第1希望日時 必須

ご予約
第2希望日時 必須

ご予約
第3希望日時 必須

お名前 必須
ふりがな 必須
性別 必須
生年月日(半角数字) 必須
満年齢(半角数字) 必須
郵便番号 - 郵便番号を調べる
ご住所 必須
電話番号(自宅・携帯) 必須 - -
折返しのご連絡先電話番号 必須
【電話番号】 - -
メールアドレス 必須 【お願い】
確認メールを確実に送付させていただくため
迷惑メール対策等で
ドメイン指定受信をされている方は、
「support@bellclinic.ne.jp」から
受信できるよう
設定、または解除をお願いします。
メールアドレス 確認用
健康保険組合 必須

※生長会健保所属の方は、
こちらではなく
所定のお申し込み方法(サイト)から
お申し込みください。

※無の場合は、『無』とご入力下さい。
※全国健康保険協会(協会けんぽ)の皆様は、
こちらからではなく所定の申込書から
お申込み下さい。
保険者番号 必須
※無の場合は、『無』とご入力下さい。
記号 必須
※無の場合は、『無』とご入力下さい。
番号 必須
※無の場合は、『無』とご入力下さい。
被保険者名
続柄
(例)本人・家族(本人との続柄)等
勤務先名称
予約のご希望コース名 必須
上記コースを選択された理由
(家族歴・既往歴)等を
下記に記入願います。
(例)以前、脳に動脈瘤が見つかったことがある。
特に気になるところがない場合は「特になし」等と
ご入力頂き
スクリーニング検査のみご受診ください。
PET検査の有無 必須

※コースにPET検査が入っている、
もしくは追加をご予定の場合は
必ず有を選択して赤枠内
選択お願いします。

・糖尿病で治療中

・閉所恐怖症

・心臓ペースメーカー

・埋め込み型除細動器:ICD

・体内金属
※コースにPET検査が入っている、もしくは追加を
ご予定の場合は必ず有を選択して
赤枠内も選択お願いします。
MRI検査の有無 必須

※コースにMRI検査が入っている、
もしくは追加をご予定の場合は
必ず有を選択して
赤枠内も選択お願いします。

MRI検査は脳疾患検索に有益な検査ですが、
非常に強い磁場とRFパルスと呼ばれる
高周波を使用しますので、場合によっては
検査を実施出来ない事がございます。
安全に検査を受けて頂く為に十分ご確認を
お願い致します。

以下の赤い太文字に該当される方は

申し訳ございませんがMRI検査を
実施できません。

赤い太文字に該当しない方は次に進み
項目についてご回答下さい。
  • 心臓ペースメーカーが入っている
  • 植込み型除細動が入っている
  • 人工内耳が入っている
  • 脳動脈龍の塞栓コイルがはいっている
  • 骨折などの手術で、金属が骨の中に
    入っている
  • 職業や事故などで金属粉が眼球内に
    入っている
・イレズミがある

・脳動脈瘤クリップが入っている

・人工歯(インプラント)の使用

・心臓弁膜症等で、人工心臓弁が入っている

・脳の手術で人工骨が使用されている

・狭心症や心筋梗塞でステントが入っている

・肺塞栓症でフィルターが入っている

・狭い場所が苦手、もしくは閉所恐怖症

・眉やアイラインにイレズミ

・磁石埋め込み型の入歯

・義手、義足、装具等を使用している

・【女性のみ】妊娠、又はその可能性

・身長cm
・体重kg
※コースにMRI検査が入っている、もしくは追加を
ご予定の場合は必ず有を選択して
赤枠内も選択・入力をお願いします。
ご要望・その他
(例)追加オプションやご希望等
個人情報の取扱いについて 必須

当法人は、的確な保健・医療・介護サービスを
提供させていただく為に、
患者様及び利用者様の
保健・医療・介護情報等が必要です。
信頼関係を築き安心してサービスを
受けていただくためには、
患者様及び利用者様の
個人情報を適切に保護することが
重要な責務と
位置付け、その取扱いについて
次のとおり定め
これを遵守いたします。

  • 個人情報保護に関する法律を遵守し、
    安全に管理します。
  • 患者様・利用者様の個人情報の不正・紛失・
    破壊・漏洩を防止し、
    安全で正確な管理に
    努めています。
  • 患者様・利用者様の個人情報を適正に
    扱うため、責任者を配置し、
    職員教育を実施し啓発を図っています。
  • 患者様・利用者様の情報は、診療及び
    運営管理に必要な
    範囲においてのみ収集し、
    当該利用目的以外については、
    使用いたしません。
  • 個人情報保護措置の運用や内容を
    定期的に見直し、改善に努めています。
  • 当法人事業(保健医療福祉サービス)の
    運営管理又は診療上、
    個人情報を
    第三者に知らせる必要がある場合は、
    必要性等十分に検討し、
    個人情報を
    保護するように努めます。
  • 当法人施設では、一部の検査を外部の
    検査会社に委託する場合があり、
    情報が不適切に扱われないように
    配慮しています。

法令等に従い主に第三者に通知する項目

  • ご家族への病状説明
  • 処方箋提出先薬局
  • 診療報酬請求に伴う業務
  • 行政機関への報告・届出書等
  • ご紹介先の医療機関や他の医療機関からの
    照会等
  • 当法人での医療従事者等における
    教育・実習・研究等
  • その他厚生労働省による「医療・
    介護関係事業者における個人情報の
    適切な
    取り扱いのためのガイドライン」に
    則したもの

当施設における利用者様及び患者様の
個人情報の利用目的について

当法人(ベルクリニック・
ベルクリニック診療所)では、
利用者様及び患者様の個人情報については
下記の目的に利用し、
その取り扱いと管理には
万全の体制で取り組んでいます。

  1. 施設内での利用
    1. 利用者様及び患者様に提供する健診・医療サービス
    2. 医療保険事務
    3. 会計・経理
    4. 健診・医療事故等の報告
    5. 施設内実習への協力
    6. 利用者様及び患者様への
      健診・医療サービスの向上
    7. 健診・医療の質の向上を目的とした
      施設内症例研究
    8. その他、利用者様及び患者様に係る
      管理運営業務
  2. 施設外への情報提供としての利用
    1. 他の病院、診療所、薬局などとの連携
    2. 他の医療機関等からの照会への回答
    3. 患者様の診療等のため、外部の
      医師等の意見・助言を求める場合
    4. 検体検査業務等の業務委託
    5. ご家族等又は法定代理人への病状説明
    6. 保険事務の委託
    7. 審査支払機関へのレセプトの提出
    8. 審査支払機関または保険者からの
      照会への回答
    9. 委託を受け実施した健診における
      委託契約先への結果通知等
    10. 医師賠償責任保険等に係わる、
      医療に関する専門の団体や
      保険会社等への相談または届出等
    11. その他、患者様への医療保険事務に
      関する利用
  3. その他の利用
    1. 健診・医療サービスや業務の維持・
      改善のための基礎資料
    2. 外部監査機関への情報提供

※上記のうち、他の医療機関等への
情報提供について同意しがたい事項が
ある場合には、その旨を担当窓口まで
お申し出下さい。
※お申し出がないものについては、
同意いただけたものとして取り扱わせて
いただきます。

平成27年4月1日
社会医療法人 生長会 理事長 田中 肇
ベルクリニック 所長 小林 亮

※個人情報の取り扱いに関するお問合せ先:
ベルクリニック

 

お電話・FAXでの
ご予約・お問い合わせ

ご予約を行うには以下の情報が必要となります。
お手数をおかけしますがご準備の上、ご連絡よろしくお願いします。

【ご予約申込時確認事項】
  1. 氏名・住所・年齢・生年月日・
    性別・電話番号
  2. 加入されている健康保険組合
  3. 希望コース
  4. 健診希望日

【お電話ご利用の方】
072-224-1717 (9:00~17:00 ※日祝を除く)

【FAXご利用の方】
072-224-1500
■予約お申込用紙
一般・健保(協会けんぽ除く)専用申込書データ

※協会けんぽご加入の皆様は、
協会けんぽより届く「生活習慣病予防健診申込書」に
“健診を受ける日”を除く太枠内を記載し
[協会けんぽ 専用 FAX番号] 072-600-0130へ
送信をお願い致します。

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